Depuis les ordonnances Juppé, c’est à dire plus d’une décennie, les réformes mises en œuvre dans le domaine de la santé en France ont notamment  pour but de modifier la gouvernance du système de soins et d’assurance maladie. La loi de 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST) s’inscrit dans ce processus à travers la création des agences régionales de santé (ARS). Ces dernières visent à rassembler dans un organisme unique, à l’échelon régional, les administrations en charge d’assurer la régulation et la supervision des différentes composantes du système de santé.

La création des ARS : une nécessité

Depuis la constitution de notre système de sécurité sociale et jusque dernièrement, la gouvernance du système de soins se caractérisait par une répartition des rôles : d’une part, le domaine des soins de ville où l’influence des caisses  et donc des partenaires sociaux était majeure et, d’autre part, le domaine hospitalier qui relevait de décisions du politique (ministre) et des administrations d’Etat. La mise en œuvre était confiée à des organisations séparées avec, d’une part, le réseau de l’assurance maladie, essentiellement la Cnamts et son réseau local et, d’autre part, les administrations centrales de l’Etat et les services déconcentrés. D’une part démocratie sociale, d’autre part démocratie politique. Aussi la partition entre hôpital et soins de ville a longtemps été considérée comme naturelle alors que la nécessité de les unifier est devenue progressivement une évidence jusqu’à la réforme des ARS.
A partir des ordonnances Juppé de 1996, le partage des soins de ville et hôpital a été transposé au niveau régional autour de deux institutions : les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et les unions régionales de l’assurance-maladie (Urcam). Les ARH avaient vocation à mettre en œuvre localement la politique hospitalière décidée au niveau central par le ministre. Les Urcam avaient vocation à coordonner les actions de gestion du risque des diverses caisses locales et des divers régimes dans le domaine des soins de la ville. Depuis le début des années 1990 pourtant, le cloisonnement entre les administrations en charge des systèmes de soins faisait l’objet de nombreuses critiques : on reprochait notamment à ce système d’empêcher d’avoir une vue globale pour conduire des politiques pertinentes dans le domaine de la santé.

Portée et limites de la création des ARS

• Une réorganisation régionale sans réorganisation nationale

Les ARS remplacent donc les ARH, mais également d’autres institutions dont elles reprennent tout ou partie des attributions. En particulier, elles doivent remplacer les Directions régionales des Affaires sanitaires et sociales (Drass) et les Directions départementales des Affaires sanitaires et sociales (Ddass). Elles reprennent les missions des groupements régionaux de santé publique (GRPS) et les missions régionales de santé (MRS). Elles remplacent enfin les organismes de sécurité sociale que sont les Unions régionales des caisses d’assurance maladie (Urcam) et les Caisses régionales d’assurance maladie (Cram), sauf en matière d’assurance vieillesse et de santé au travail.
La loi HPST se borne pour l’essentiel à déléguer aux ARS le soin de mettre en œuvre une politique nationale et de l’adapter au contexte local. Le conseil de surveillance, réunissant sous la présidence du préfet de région des représentants de l’Etat, des partenaires sociaux, des collectivités locales, des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées, ainsi que la conférence régionale de santé et de l’autonomie constitueront deux forums capables de s’exprimer sur la politique des ARS et pouvant constituer des éléments de « démocratie sanitaire ». Mais dans les faits, ni le conseil de surveillance, ni la conférence de santé n’ont de moyens effectifs pour peser sur l’action de l’ARS et de son directeur,  « homme fort » du dispositif.
On peut toutefois penser que l’absence de réforme au niveau national rendra délicat et confus le pilotage du réseau national des ARS sans qu’aient été constitués pour autant de véritables contre-pouvoirs au niveau régional.

• Vers une « verticalisation » du système hospitalier.

La mise en place des ARS modifie tout d’abord les conditions de régulation du système hospitalier parce que celles-ci réunissent en leur sein des personnels aujourd’hui dispersés dans les Drass, les Ddass, les Cram et les services de médecine conseil. La réunion de l’ensemble des personnels qui concourent à la gestion hospitalière en une équipe unique sous l’autorité hiérarchique du directeur d’ARS améliorera, certainement, les conditions dans lesquelles s’exerce la supervision des établissements de santé. Par ailleurs, la compétence des ARS s’élargit, par rapport à celle des ARH, au secteur médico-social. La réunion des domaines hospitalier et médico-social constitue également un gage de cohérence. Pour autant, les compétences en matière médico-social resteront partagées entre les ARS et les départements. Mais au-delà de ces réformes dont la portée n’est pas négligeable, la création des ARS s’inscrit dans une réforme globale de la gouvernance hospitalière qui vise à structurer une ligne quasi hiérarchique entre des directions hospitalières, les directeurs d’ARS et l’échelon central.
La loi HPST a en effet l’ambition de bouleverser l’agencement des pouvoirs.  Le directeur d’hôpital était pour l’essentiel le délégué de l’établissement chargé de négocier avec l’ARH. La réforme vise à en faire le délégué de l’ARS, un quasi-collaborateur, en charge de mettre en œuvre au sein de son établissement, la déclinaison régionale d’une politique hospitalière nationale. Ce bouleversement suppose deux évolutions : d’une part, de faire du directeur le « patron » de l’hôpital, d’autre part, faire du directeur de l’ARS, le « patron » des directeurs d’hôpitaux. Or, le renforcement de la position du directeur au sein de l’hôpital suppose d’accroître son autonomie par rapport aux « politiques » locaux. A présent largement autonome vis-à-vis du conseil de surveillance, le directeur se voit attribuer l’ensemble des compétences de gestion de l’établissement.

• L’ARS et les soins de ville : une réforme inaboutie

Il est annoncé que les ARS ont vocation à mettre une politique globale de santé qui englobe l’ensemble de ses composantes. On peut toutefois s’interroger sur la capacité qu’auront les ARS à intervenir dans la régulation des soins de la ville.  Ainsi la loi prévoit que les ARS ont vocation à élaborer des schémas d’organisation sanitaire qui intégreront explicitement les soins de ville. Mais il est précisé que ces schémas ne seront pas opposables. Par ailleurs les principaux outils permettant de peser sur l’organisation et les comportements des professionnels de ville ne seront pas maîtrisés par les ARS : l’influence sur les soins de ville s’exerce à travers la négociation des conventions nationales avec les professionnels de santé et par la déclinaison de ces conventions sur le terrain. Or les conventions resteront négociées au niveau national par l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (Uncam) et mises en œuvre par les organismes locaux de l’assurance maladie. Il est vrai que la loi prévoit que les ARS pourront passer des contrats individuels avec les professionnels de santé. Toutefois, dans les faits, les ARS, au moins dans un premier temps, n’auront que peu de capacité à intervenir directement auprès des professionnels de santé.
De même, la situation est quelque peu confuse sur les responsabilités en matière de gestion du risque. Cette-dernière doit faire l’objet d’un contrat entre l’Etat et l’Uncam pour préciser les rôles de chacun des acteurs mais il est d’ores et déjà probable que l’assurance maladie ne se laissera pas facilement déposséder.
En définitive, et malgré certaines questions que cela peut soulever, la mise en place des ARS clairement un double objectif selon Daniel Lenoir, directeur de l’ARS Nord-Pas-de-Calais : elle « doit être synonyme d’une meilleure efficience administrative et d’une meilleure efficience du système de santé ».